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Anmeldung zur BKK VBU Aktivwoche
Anmeldung zur VBU
Bitte füllen Sie die nachfolgenden Felder aus:
Personenanzahl
1
2
3
4
Angebotsnummer
verbindliche Alternative (falls ausgebucht)
verbindliche Alternative (falls ausgebucht)
verbindliche Alternative (falls ausgebucht)
Ort (z.B. Willingen)
Gewünschte Kategorie (z. B. 2)
Beginn
*
Ende
*
Ich benötige:
Anzahl Einzelzimmer
Anzahl Doppelzimmer
Ferienwohnung(en)
Wohnmobilstellplatz
Gewünschtes Hotel / Pension / Fewo (sofern frei)
Interner Bearbeitungsvermerk
Person 1
Anrede
Herr
Frau
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
*
Straße
*
PLZ, Wohnort
*
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
E-Mail Adresse
*
Krankenkasse
Versichertennummer
*
Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss
Ja
Person 2
(optional)
Mit mir wird/werden folgende Person(en) an der Aktivwoche teilnehmen:
Anrede
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Straße
PLZ, Wohnort
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
E-Mail Adresse
Krankenkasse
Versichertennummer
Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss
Ja
Person 3
(optional)
Anrede
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Straße
PLZ, Wohnort
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
E-Mail Adresse
Krankenkasse
Versichertennummer
Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss
Ja
Person 4
(optional)
Anrede
Herr
Frau
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Straße
PLZ, Wohnort
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
E-Mail Adresse
Krankenkasse
Versichertennummer
Selbstzahler = ohne Kassenzuschuss
Ja
AGB gelesen
*
Ich habe die AGB gelesen und bin einverstanden.
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Einwilligung
*
Ich willige ein, dass der Gesundheitsservice die im Formular von mir angegebenen persönlichen Daten an die BKK VBU zur Beantragung und Genehmigung meines Zuschusses zur Aktivwoche übermittelt.
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